Діастаз прямих м’язів живота

Діастаз прямих м’язів живота – розтягнення міжм’язового апоневрозу, що сполучає поздовжні поверхневі пучки м’язів черевного преса. Проявляється випинанням по серединній лінії живота, болями в епігастральній та навколопупковій ділянці, диспепсичними розладами, метеоризмом, запорами, нетриманням сечі при навантаженнях. Діагностується за допомогою пальпації, ехографії (УЗД) черевної стінки, комп’ютерної томографії черевної порожнини живота.

Загальні відомості
Розтяг сухожильного апоневрозу прямих м’язів, розташованого по середній лінії живота, відзначається у 1% населення. Фізіологічний діастаз черевної мускулатури спостерігається у немовлят та у 66–100% вагітних у 3 триместрі гестаційного періоду. Стійкому вираженому розбіжності м’язів більш схильні жінки субтильного статури, які виносили більше однієї дитини, чоловіки середнього і старшого віку, які страждають на ожиріння.

Причини діастазу
Виникненню захворювання сприяє тривале підвищення внутрішньочеревного тиску у поєднанні з порушенням структури волокон, що формують серединну сухожильную мембрану передньої черевної стінки. На думку фахівців у сфері пластичної та абдомінальної хірургії, найбільш поширеними причинами розбіжності прямих м’язів є:

• Вагітність. Зростання матки призводить до значного розтягування стінки живота та збільшення черевного тиску. Ситуація посилюється розслаблюючою дією релаксину, який пригнічує синтез колагенових волокон і стимулює їхній розпад, внаслідок чого сполучна тканина стає більш еластичною. М’язовий діастаз більш виражений при багатоплідності, багатоводдя, виношуванні великого плода, раніше перенесених кесаревих перерізах, ранньому початку фізичних тренувань після пологів.
• Неспроможність м’язово-сухожильних структур. Недорозвинення м’язових волокон стінки живота провокує фізіологічну розбіжність пучків прямих м’язів у новонароджених. Немовляти абдомінальний діастаз частіше спостерігається при недоношеності дітей. Розширення білої лінії внаслідок дистрофічних змін тканин у дорослих жінок та чоловіків трапляється рідко.

До факторів, що потенційно впливають на розходження черевної мускулатури, належать ожиріння, стрімке схуднення, значні фізичні навантаження, запори, хронічні захворювання органів дихання з надсадним кашлем, які відіграють провідну роль у розвитку патології у пацієнтів чоловічої статі. До групи ризику також входять хворі з вродженою дисплазією сполучної тканини, діастаз часто асоційований зі спадковими колагенопатіями – грижами різної локалізації, варикозною хворобою, міопією, сколіозом, плоскостопістю з вальгусною деформацією, частими підвивихами човни.

Патогенез
Пусковим моментом формування діастазу прямих м’язів живота стає тривале розтягнення черевної стінки, обумовлене зростанням матки, великим обсягом вісцерального жиру, порушеннями травлення при вживанні новонароджених продуктів, що викликають метеоризм. Під дією розпираючих навантажень прямі м’язи розходяться, а біла лінія, що їх з’єднує, розтягується.

Погіршуючим фактором стає ослаблення міжм’язового апоневрозу внаслідок неспроможності волокон при колагенопатіях, розпушенні сполучної тканини.

Відновлення розмірів міжм’язового апоневрозу може порушуватися при ранніх інтенсивних тренуваннях відновлення фізичної форми, оскільки скорочення прямих м’язів преса з одночасним підвищенням внутрішньочеревного тиску фіксує білу лінію в розтягнутому стані. Аналогічний ефект має важка фізична робота, розлади, у яких коротко інтенсивно напружується черевний прес (запор, кашель). Збереження діастазу при різкому схудненні обумовлено більш повільним скороченням сухожильних волокон, які не встигають підтягтися за животом, що зменшується в обсязі.

Класифікація
Систематизація форм абдомінального діастазу проводиться з урахуванням локалізації ділянки розтягування та відстані між внутрішніми краями прямих м’язів. Такий підхід дозволяє визначитися з тактикою ведення пацієнта та обсягом хірургічного втручання (за його необхідності). Пластичні та абдомінальні хірурги розрізняють такі види та ступеня розтягування білої лінії:

• По локалізації діастазу. Виділяють надпупковий, підпупковий, змішаний варіанти (з одночасним розбіжністю прямих м’язів вище та нижче пупка). Розтягнення апоневрозу в області епігастрії частіше діагностується у чоловіків, у мезогастральній та гіпогастральній ділянці – у жінок після пологів.
• За вираженістю діастазу. При розбіжності I ступеня відстань між краями прямих абдомінальних м’язів становить від 2 до 5 см, при II ступеня – від 5 до 7 см, при III ступеня – більше 7 см. Чим більш виражене розтягнення, тим важча клінічна симптоматика і складніша передбачувана операція.

Класифікація варіантів хвороби, що використовується у пластичній хірургії, враховує стан як прямих, так і інших груп м’язів живота. Відповідно виділяють діастази типу А – класичний післяпологовий, B – з розслабленням нижньої частини і бічних відділів живота, C – що поширюється до реберних дуг і мечоподібного відростка, D – що поєднується з відсутністю талії.

Симптоми діастазу
Клінічна картина хвороби залежить від ступеня розтягування сухожильного апоневрозу. На початковому етапі єдиним проявом діастазу є косметичний дефект у вигляді випинання живота білою лінією. При напрузі преса можна побачити «жолобок», що розділяє краї м’язів. Розбіжність може супроводжуватися дискомфортом, помірною хворобливістю в епігастрії, навколопупковій ділянці під час фізичних навантажень, болем у попереку, утрудненнями при ходьбі.

При прогресуванні захворювання спостерігаються порушення моторики кишечника (метеоризм, запори), нудота. У 66% жінок із післяпологовим розтягуванням апоневрозу спостерігається дисфункція м’язів діафрагми тазу, що клінічно проявляється нетриманням сечі у момент кашлю, чхання. При вираженому діастазі можуть виявлятися ознаки атрофії м’язів живота, венозного застою в судинах нижніх кінцівок.

Ускладнення
При значній розбіжності країв прямих м’язів (7 см і більше) у пацієнтів нерідко формуються грижі пупкового кільця та білої лінії живота, які обумовлені наявністю дефектів апоневрозу та виходом органів черевної порожнини разом із очеревиною під шкіру. Частим ускладненням захворювання є спланхноптоз – опущення внутрішніх органів внаслідок ослаблення мускулатури живота, що клінічно проявляється хронічними запорами до розвитку кишкової непрохідності, нудотою, тахікардією, запамороченнями. При дискоординації роботи м’язів виникає надмірне навантаження на хребет, яке може призвести до постійних болів у спині, порушення постави.

Діагностика
Постановка діагнозу не становить труднощів, оскільки діастаз прямих м’язів живота завжди супроводжується характерною клінічною картиною. Діагностичний пошук при тяжкій стадії захворювання спрямований на виявлення можливих ускладнень та порушень у роботі внутрішніх органів. План обстеження пацієнта включає такі фізикальні та інструментальні методи:

• Пальпація живота. Визначити наявність діастазу дозволяє тест: хворого просять лягти на спину, зігнувши ноги в колінах, і напружити черевний прес. При цьому лікар може пропальпувати валики, що виступають, по краях прямих м’язів і оцінити ширину розбіжності. Метод недостатньо ефективний у пацієнтів із надмірною масою тіла внаслідок утруднень при проведенні пальпації.
• УЗД черевної стінки. Сонографія – доступне неінвазивне дослідження, з його допомогою візуалізують розтягування та витончення білої лінії, якими супроводжується збільшення відстані між прямими м’язами. При використанні ультразвукового методу можна визначити наявність таких ускладнень як грижі передньої стінки живота, опущення черевних органів.
• Рентгенографія. Оглядова рентгенографія ОБП дає можливість оцінити розміри та взаємне розташування внутрішніх органів. У 84% пацієнтів спостерігається гастроптоз різного ступеня виразності. Метод також допомагає диференціювати діастаз з іншими патологічними станами, що супроводжуються подібною клінічною картиною.

У стандартних лабораторних дослідженнях (клінічному аналізі крові, сечі, копрограмі) при неускладненому розбіжності прямих м’язів відхилення норми не виявляються. Для комплексної оцінки стану внутрішніх органів пацієнтам, які виникли ускладнення захворювання, можуть рекомендуватися КТ, МСКТ черевної порожнини, вимірювання кислотності шлункового соку, УЗД органів малого тазу.

Диференціальна діагностика діастазу виконується з вродженими аномаліями розвитку сполучної тканини, грижами білої лінії та пупкового кільця, хронічними захворюваннями травного тракту (гастритами, ентероколітами), хворобами сечостатевої системи. Окрім огляду абдомінального та пластичного хірурга пацієнту рекомендовано консультації гастроентеролога, уролога, гінеколога, немовлятам – неонатолога чи педіатра.

Лікування діастазу прямих м’язів живота
Тактика ведення пацієнта визначається тривалістю існування апоневротичного розтягування, його ступенем та типом. При розвитку діастазу на фоні шлунково-кишкових, бронхолегеневих та інших захворювань обов’язково призначається лікування основної патології. У дитячому віці використовується вичікувальний підхід з прийняттям рішення про оперативне зміцнення черевної стінки після 6 місяців за наявності супутніх гриж і після 12 місяців при збереженні діастазу та вираженої клінічної симптоматики.

Період спостереження за жінкою після пологів зазвичай становить не менше року, при цьому фізіологічним вважається розтяг апоневрозу м’язів живота до 2,0-2,5 см, що зберігається протягом перших 6-8 післяпологових тижнів. Жінкам з розходженням абдомінальних м’язів показано носіння бандажу протягом 2-4 місяців після пологів, відмова від використання слінгів, корекція харчування для забезпечення нормальної дефекації, підтримка живота при кашлі та чханні.

Оперативне лікування діастазу проводиться при розбіжності м’язів живота 2-3 ступеня, наявності супутньої пупкової грижі. У жінок хірургічне втручання виконується не раніше, ніж через рік після пологів за відсутності планів на нову вагітність та хороший стан черевної мускулатури. З урахуванням ступеня та характеру розтягування, стану навколишніх тканин застосовуються різні види операцій:

• Ендоскопічна абдомінопластика. Під час втручання може встановлюватися сітчастий алотрансплантат, зшиваються крайові ділянки прямих м’язів, зміцнюються грижовою сіткою, потенційно слабкі зони апоневрозу. Можливе одночасне проведення герніопластики. Перевагою малоінвазивної операції є мінімальний косметичний дефект, проте цей метод не застосовується за необхідності висічення надлишкової тканини.
• Пластика діастазу через розріз чи проколи. Традиційне ушивання діастазу (використання сітчастого імплантату) рекомендовано за наявності в’ялих та розтягнутих ділянок шкіри, які планується видалити в процесі операції. У ході герніопластики використовується сітчастий імплантат та накладаються шви на піхви прямих м’язів. При значних відкладеннях підшкірного жиру проводиться абдомінопластика.